Către,

PRIMĂRIA COMUNEI HUDEȘTI

Nr. /

CERERE

cerere_înregistrare_Fosa.doc  cerere_înregistrare_Fosă-ok.PDF

Subsemnatul(a) cu domiciliul/ sediul în str .....................nr. .........b.....l sc.... et..... ap...... jud tel email.....................

posesor/oare a CI seria nr , în calitate de reprezentant al..............., CUI , în conformitate cu prevederile art. 11 alin. (1) din HG nr. 714/26.05.2022 privind aprobarea Criteriilor pentru autorizarea, construcția, înscrierea/înregistrarea, controlul, exploatarea și întreținerea sistemelor individuale adecvate de colectare și epurare a apelor uzate, solicit:

înregistrarea sistemului individual adecvat de colectare si epurare a apelor uzate cu următoarele date de identificare

Amplasament: Loc str nr jud

Tipul sistemului individual adecvat de care beneficiez:

• colectare (bazin vidanjabil etanș)

• epurare (bazin vidanjabil cu evacuare in sol)

• epurare (microstatie de epurare cu deversare în emisar)

• Fără autorizație.

• Cu Autorizație de construire a sistemului adecvat: nr /

Data punerii în funcțiune / /

Numărul de persoane deservite

Descrierea modului în care se realizează epurarea apelor uzate:

Descrierea modului în care realizează vidanjarea apelor uzate:

Contract de vidanjare nr./ ..încheiat cu SC

Anexez: •

• Copia Autorizației de construire a sistemului adecvat;

• Copia Procesului verbal de recepție la terminarea lucrărilor din care să rezulte verificarea etanșărilor;

• Copia Contractului cu firma de vidanjare

• Copia Certificatului de calitate/conformitate pentru bazinele/administrațiile de epurare achiziționate de la producători

Data

Semnătura